Objektivní posouzení zdravotní situace – přání otcem myšlenky?

„Eskymák potřebuje asi padesát výrazů pro sníh, beduín žádný, zato má mnoho výrazů pro písečnou poušť.“[1] Je možné, aby kdy našli společnou řeč? Co je pro jednoho objektivní realitou, pro druhého objektivně neexistuje. Přesto je možnost chtít se vzájemně pozvat na svá území, chtít si vzájemně ukázat, jak vypadá to, co jeden označuje za „sníh“ a druhý za „písečnou poušť“. Pak může obojí skutečně existovat pro oba.

Objektivita je moderním termínem pro nestrannost, věcnost, platnost, spolehlivost či přesnost i magickou formulí ke kýženému popisu skutečnosti či pravdivosti. Říkáme-li o nějakém stanovisku, že je objektivní, pak zpravidla očekáváme, že důsledně odděluje věcná fakta od subjektivních názorů. Lze dosáhnout objektivity v posouzení zdravotní situace pro různé účely intervencí? Jak oddělovat věcná fakta od subjektivních názorů? Co jsou věcná fakta?

Jedním dechem je poctivé přiznat – nevíme. A druhým – ale myslíme, že víme!

Ale kdo to vlastně ví? Experti na posouzení? … Expert, odborník… „Nejen posuzuje! Soudí, posuzuje a má rozhodnout, zda jsme opravdu tak nemocní, že potřebujeme trvalou či dočasnou finanční pomoc, nebo zda to jen tak hrajeme a zkoušíme, zda bychom mohli pobírat sociální dávky a nechodit do práce.“[2]

Jak být v tak citlivé záležitosti co možná nejvíce objektivní? Hledáme-li odpověď, není zcela nezbytná filosofická diskuse k teorii poznání (ačkoli na škodu by jistě nebyla). Stačí byť krátké zamyšlení nad běžnou praxí, kde se užívají nástroje za objektivní považované, jako je například (záměrné) pozorování, (standardizovaný) rozhovor, (písemná, obrazová, zvuková) dokumentace, funkční vyšetření, laboratorní a jiné testování, aplikace specifických či generických nástrojů ke zjišťování funkčního zdraví ad. Jedním slovem „šetření“. Každé nabízí svou vlastní optiku pravdivosti. I svá vlastní zkreslení. Výsledek posouzení pak odráží, zda, či nakolik jsme ochotni a připraveni reflektovat obojí. Všimněme si kupříkladu dvou rozšířených typů šetření.

První představují nástroje na bázi dotazníků. Některé mají funkci primárních diagnostických nástrojů zdraví a disability, jiné funkci pomocných doplňkových nástrojů. Bez ohledu na konkrétní funkci se od nich zpravidla očekávají spolehlivé a dále různým způsobem využitelné výstupy. Oněmi spolehlivými výstupy se zpravidla míní objektivní výstupy, tj. takové, u nichž se předpokládá a očekává vysoká míra jistoty a platnosti výstupních informací vzhledem ke skutečnosti.

V praxi může mít tolik žádaná objektivita takovouto kriticky nereflektovanou podobu: nevidomý respondent obdrží dotazník, kde je zcela vážně tázán, zda dokáže bez pomoci vyjít na chodník, zvládnout schody do prvního patra, bez pomoci se umýt… „Při různých šetřeních, které hážou všechny do jednoho pytle, se cítím právem dotčen, mám-li odpovídat na otázky typu ,dokážete si samostatně rozbalit sušenky‘? … Je to stejné, jako když má vozíčkář odpovědět, zda v obchodě bez pomoci rozezná hovězí ve vlastní šťávě od psí konzervy. Jsem si jist, že by ho tenhle dotaz rozčílil, pro nás nevidomé je to však otázka nanejvýš přirozená.“[3] (Podobnost s Eskymákem a beduínem je zde čistě náhodná.)

Možná si řekneme – dobrá, zřejmě nešlo o standardizovaný dotazník. Ten by takové nesmyslné otázky měl přece rozkrýt. Omyl. Je až s podivem, jak i vědecky ověřené nástroje někdy postrádají citlivost k těmto nuancím. Jedná se přitom jak o standardizované nástroje zaměřené na konkrétní typ zdravotní situace (tzv. specifické nástroje), tak o generické nástroje bez rozlišení typu zdravotní situace. (Známé jsou např. SF-36, Nottingham Health Profile, London Handicap Scale, do češtiny pak přeložená Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a nástroj WHODAS 2.0 ad.) Jakkoli jsou označovány i považovány za objektivní (s důrazem na zaklínadlo standardizace), mají některá bílá místa. Zaprvé chybí teoretická zdůvodnění výběru kritérií, jimiž samy sebe konstruují. Zakládají se tedy na blíže nezdůvodněné selekci informací o zdraví a okolnostech souvisejících se zdravím. Za druhé většina z nich pracuje primárně s výpověďmi o předpokládané realitě, případně s hodnocením opírajícím se o subjektivní příklon k některé hodnotě nabízených škál (číselných, procentuálních, slovních ad.).[4] Ve výsledku nazýváme výstupy těchto nástrojů „tvrdými daty“.

Lze oprávněně namítnout, že pro prevenci zkreslení tvrdými daty se objektivita informací stran zdravotní situace zajistí přímým rozhovorem – s tím, koho se posouzení přímo týká, s jeho rodinnými příslušníky či jinými z okolí, s dalšími experty. I takový rozhovor má však řadu úskalí.

Běžně se lze setkat se zpochybňováním věrohodnosti výpovědí například u dětí i dospělých s autismem či lidí s tzv. mentální retardací. To zpravidla vychází z neznalosti příslušného způsobu komunikace a z přesvědčení, že názory těchto lidí lze „věrohodně“ (pokud vůbec) zjistit jen s krajními obtížemi. Výzkumy ukazují[5], že lidé s mentálním postižením mají tendenci, když nerozumí otázce, neodporovat a odpovídat vždy kladně. Tento aspekt ne vždy umožňuje rozlišit, zda tak odpovídají ze zdvořilosti, nebo jde o obrannou „konverzační strategii bezmocného člověka při střetu s autoritou“.[6] (Zkráceně je tato strategie nazývána „Když nevíš, řekni ano.“) Pokud tazatel tyto komunikační kontexty nezná, z otázek a odpovědí typu „Jsi Číňan? Ano. Umíš pilotovat letadlo? Ano.“ „logicky“ vyvodí, že takovému člověku nelze ve výpovědích věřit.

Dalším příkladem diskutabilní objektivity rozhovorů může být proces posuzování stupně závislosti v rámci řízení o příspěvku na péči (PnP). Základem posouzení žádosti o PnP je zjištění (ověření) schopnosti/dovednosti žadatele o PnP zvládat péči o vlastní osobu. Posuzovatelům zpravidla nestačí, že člověk řekne, slovně popíše, co a jak dělá. Chtějí nějaké „záruky“, že to tak skutečně je. Požadují objektivizaci úrovně sebe/péče o vlastní osobu. Pokud však aktér posouzení (sociální pracovník, posudkový lékař ad.) s dotyčným nežije a nevidí jej přímo a dlouhodobě, pak je potřebné vyvinout způsoby a postupy, jak tyto schopnosti/dovednosti objektivně zjistit a zaznamenat. Měří se úchop ruky, svalové napětí, schopnost vidění ad. Pokud to samo o sobě nestačí, přidají se výpovědi lidí z okolí (jak dotyčný dělá to či ono?), expertní záznamy jiných odborníků (někteří vidí dotyčného v akci, jiní zaznamenávají „jen“ jeho výpověď o tom, co a jak v péči o vlastní osobu dělá) ad. Ačkoli dodnes neexistuje žádný de facto spolehlivý způsob objektivizace (lidé nejsou měřitelné stroje), některé způsoby jsou za spolehlivé označovány a je s nimi tak i zacházeno. Např. u mužů je opakovaně považováno za nezvládání úkonu v souvislosti se zdravím to, že uvádějí, že nejsou schopni uklidit domácnost, vařit, prát, žehlit, mýt nádobí atd., ačkoli uvedené úkony nikdy v minulosti nemuseli provádět (vykonávala je manželka, která již zemřela) a s jeho zdravotním stavem (například slepotou) tyto schopnosti nijak nesouvisí.

Známým, nikoli však vždy prokazatelným fenoménem je, že někteří lidé ve výpovědích o svých funkčních limitech (v kontextu zdraví) záměrně lžou. Někdy jde o lež účelově-obrannou, jindy o vypočítavou, cíleně zavádějící s úmyslem získat neoprávněné benefity. Nezřídka se taková lež manifestuje rozporem, kdy člověk aktérovi posouzení sdělí, že nějakou situaci není schopen zvládnout, a přitom ji reálně zvládá.

Nakonec i různí aktéři posuzování nahlížejí na stejnou situaci odlišně, a to i zcela protichůdně, vzájemně si nevěří. Nezřídka jsme svědky soupeření těchto aktérů o přiznání pravdivostní hodnoty jejich podkladů pro rozhodnutí příslušného orgánu. Odvíjí se od faktu, že v ČR je nastaven „systém […] ve kterém posudkový lékař neposuzuje člověka, ale písemné podklady od kolegů“.[7] Nutno dodat, že někdy ani to ne. Rozsáhlý výzkum z roku 2011[8] totiž potvrdil běžnou praxi: „Sociální pracovníci […] více inklinovali k tomu, aby přiznávali nárok i na platnost vyjádření samotného žadatele o tom, které úkony a činnosti sám zvládá či nezvládá, tzn. měli sklon akceptovat i subjektivní definici situace žadatele. Naopak posudkoví lékaři často vnímali tento přístup sociálních pracovníků jako známku nedostatečné kompetence a důsledek absence medicínského vzdělání sociálních pracovníků. Tito se tak podle názoru posudkových lékařů nechají poměrně snadno ,zmást‘ pouhými tvrzeními žadatele, která nemusejí být v souladu s údaji uvedenými ve zdravotnické dokumentaci.“ Otázka zní – kdo tady má „větší pravdu“? „Údaje uvedené ve zdravotnické dokumentaci“, nebo „tvrzení žadatele“? Biomoc je mocná. … Lékař.

Jak tedy posuzovat objektivně? Jak nepoškodit? Jak zamezit případnému zneužití?

Jakkoli mohou uvedené nástroje poskytovat mnoho zásadních informací, je nanejvýš korektní a žádoucí vždy důsledně reflektovat jejich limity – s pokorou a vědomím, že každý z nich má pouze omezenou platnost. Změříme snad jen délku paže po amputaci (a i tuto naměřenou hodnotu mohou kolegové fyzici úspěšně zpochybnit!).

Při snahách o objektivní posouzení zdravotní situace je na místě též reflektovat, že dodnes fungující systém posuzování zdravotní situace byl u nás založen velmi dávno a dosud stále „nepočítá se samostatným člověkem, který by se ozval lékaři, primáři, úředníkovi a řekl – promiňte, ale já při vší úctě nesouhlasím s vaším závěrem a žádám kvalifikované přezkoumání“.[9] Stávající systém dosud stále nepočítá ani se zavedením multidisciplinárního týmového posouzení, které nabízí jak minimalizaci chybných posouzení, tak spravedlivější a lidštější přístup vůči samotnému člověku se zdravotním limitem. A myšlenka, že by dokonce on sám měl být zapojen do takového týmu? To už je na stávající experty příliš silná káva. Proto (dosud) zůstáváme Eskymáky a beduíny.