Za hranice individuálního plánování

Pracuji v Terénním programu Ulice[1] jako streetworker s uživateli drog a lidmi poskytujícími placené sexuální služby. Na základě své dlouholeté zkušenosti v terénu vnímám, že sociální práce v této oblasti nemůže být vázána čistě jen na individuální plánování s uživatelem sociálních služeb, ale je zapotřebí uplatňovat i jiné modely. V tomto textu představuji tři dilemata vycházející z mé každodenní práce, která spočívají v následujících otázkách:

1. Je možné plánovat sociální a zdravotní služby, které poskytujeme, odděleně?
2. Jak nastavit plánování, když se naše práce řídí nejen přáními individuálních klientů, ale také prostorem, kde se s nimi potkáváme?
3. Jak můžeme plánovat společně s ostatními?

Hranice sociální služby

Podle zákona č. 108/2006, o sociálních službách, jsou terénní služby (vedle pobytových a ambulantních) jednou z forem, jak lze sociální služby poskytovat. Terénní programy jsou potom vyjmenovány mezi službami sociální prevence, jejichž cílem je zabránit sociálnímu vyloučení. Podle § 3 zmiňovaného zákona je tato činnost spolu se sociálním začleňováním právě tím, co je nazýváno sociální službou.

Poskytovatelům sociálních služeb pak zákon ukládá povinnost individuálního plánování průběhu poskytování sociální služby podle osobních cílů klientů a jejich možností (§ 88 a především pak pátý standard kvality sociálních služeb).

Vzhledem k průběhu terénní práce si oproti jiným službám nelze domluvit samostatnou schůzku k tvorbě individuálního plánu, protože nevíme, kdy v terénu klienta potkáme. Děláme tedy plán při každém setkání. Cíle, které dělíme na krátkodobé a dlouhodobé, stanovujeme s klientem ústně, následně o tom provádíme písemný záznam. Klíčovým pracovníkem je ten, kdo má daný den službu v terénu, a kdo tedy poskytne službu klientovi (ten ze dvojice pracovníků, který vede kontakt).

Krátkodobý cíl je splnitelný během jednoho kontaktu, využíváme zde metodu „dohodoplánování tady a teď“, tak jak ji popsal Aleš Herzog.[2] V našem případě se nejčastěji jedná o výměnný injekční program u uživatelů drog či vydání materiálu pro bezpečný sex u prostituční klientely (jedná se tedy především o snižování rizik současného způsobu života).

Při plánování střednědobých a dlouhodobých cílů se jedná o zakázky, které nelze naplnit během jednoho setkání s klientem a vyžadují delší čas, více konzultací, více zařizování, více zjišťování informací. V těchto situacích postupujeme krok po kroku, každý jednotlivý krok nutný k celkovému naplnění s klientem plánujeme a dohadujeme zvlášť. Po každém postupném cíli dochází k revizi a domlouvání se o dalším postupu.

Zdravotní, nebo sociální služba?

Plánování ochrany zdraví a sociálního začlenění jsou v kontextu naší práce neoddělitelné procesy a také zákon o sociálních službách explicitně zmiňuje minimalizaci rizik způsobu života jako jeden z cílů terénních programů. Mnohé krajské úřady však aktuálně chtějí po programech našeho typu rozdělit služby na zdravotní a sociální. Ačkoliv rozumím potřebě kraje zpřesnit systém distribuce finančních prostředků, takové opatření jde zcela mimo smysl sociální práce s naší cílovou skupinou. Navíc se může stát, že časem tento donátor řekne, že bude podporovat jen služby sociální (např. poradenství) a služby zdravotnické (např. výměnný injekční program) musí hradit někdo jiný.

Z dlouhodobého sledování jednotlivých uzavřených plánů při krátkodobých cílech jasně vyplývá, že nejčastěji s našimi klienty plánujeme ochranu jejich zdraví. Kontakty, kdy klient přichází pouze s tímto cílem, tvoří téměř 90 % z celkového počtu. Pokud k tomu připočteme i kontakty, kdy jsme kromě ochrany zdraví formulovali s klientem i další cíl, dostaneme se na 98 %. Ochrana zdraví tak zůstává jednoznačnou prioritou, proč nás klienti kontaktují. Jinými slovy, klient se zpravidla nepřichází informovat nebo poradit bez souběžné žádosti o kondomy či výměnu použitých stříkaček.

Naše další činnosti, ať už směřují k ochraně zdraví (např. testování na infekční nemoci), nebo k sociálnímu začleňování (např. vyřízení základních dokladů), jsou tedy téměř vždy doprovázeny výměnným programem nebo předáním materiálu pro bezpečný sex. „Čistě sociálních“ služeb bychom poskytli daleko méně, pokud bychom současně neposkytovali i ty „čistě zdravotní“. Proto považuji dělení služeb na zdravotní a sociální za téměř nemožné, protože praxe jasně ukazuje, že jde o jednu společnou cestu při práci s klientem.

Individuální plánování není jediný způsob práce

Sociální práce je však pojem mnohem širší a zahrnuje i aktivity nad rámec sociálních služeb a nad rámec individuálního vztahu s klientem. Sociální práce se týká širší oblasti či společenství, v jejichž prospěch pracujeme. Také tyto další činnosti je potřeba plánovat, avšak jiným způsobem, než jakým se řídí individuální plánování dle požadavků standardů. Stává se, že dochází k plánování i s někým, kdo není uživatelem služby. Pojďme se nyní podívat na některé odlišnosti plánování v sociální práci a individuálního plánování v sociálních službách v praxi našeho terénního programu.

Základní koncept práce v terénu je u nás od začátku založen na prostoru. Program je definován jednotlivými místy, kam docházíme, například byty uživatelů drog, sociálně vyloučenými lokalitami, ubytovnami či trasou, kde dochází k pouliční prostituci. Nezaměřujeme se na jednu cílovou skupinu, ale naši klienti se prolínají mezi uživateli drog, lidmi v prostituci a sociálně vyloučenými Romy. Pokud terénní pracovník působí v daném prostoru delší dobu a dosáhne důvěry klientů v této lokalitě, ti mu pak svěří i problémy jiného charakteru. Stejně tak se na pracovníka může obrátit člověk, který není primární cílovou skupinou programu, ale v daném prostoru se pohybuje.

Takto jsme mohli například v jedné rodině pomoci s nalezením zájmového kroužku pro dceru závislé matky, již měla do péče svěřena babička, přičemž celá rodina žila dohromady v jednom bytě. V jiném případě jsme začali pracovat se sestrou závislé klientky, která měla roztroušenou sklerózu a potřebovala vyřídit průkaz ZTP. Jindy jsme se docházením na byt kvůli výměně stříkaček pro klientku dostali k jejím rodičům a mohli jim v několika sezeních poskytnout podporu, neboť soužití se závislou dcerou mělo vliv i na jejich život a jejich vzájemný partnerský vztah.

Právě možnost navázání bližšího kontaktu s rodinnými příslušníky našich primárních klientů a práce s nimi je obrovskou výhodou našeho způsobu práce. Tak jsme mohli pomoci partnerovi naší klientky, kterému hrozilo vystěhování kvůli neplacení nájemného. Nebo jsme mohli otestovat partnerku našeho klienta, která se píchla o jeho stříkačku. Také nás oslovila s problémem domácího násilí klientka, která nás zná od vidění, protože pravidelně docházíme za jejími drogově závislými příbuznými. Dalších příkladů bychom našli celou řadu: rodině, kde se nachází několik našich klientů, jsme zprostředkovali potraviny přes potravinovou banku, partnerce našeho klienta jsme v období těhotenství pomohli zajistit vybavení pro miminko, s manželkou injekčního uživatele Subutexu jsme řešili potíže s nepřiznaným důchodem atd.

Takové situace sice nenastávají každý den, ale bez budování důvěry při každodenním výměnném programu by k nim asi nikdy nedošlo.

Naposledy nás takto kontaktovala žena věnující se pouliční prostituci, když jsme za ní přišli na pokoj na ubytovně. Svěřila se, že její synovec měl nechráněný sex s dívkou, která byla na útěku z dětského domova. V puse se mu udělal jakýsi bolák a požádala nás, zda bychom ho neotestovali na infekční choroby. Hned jsme se s ním domluvili a testy jsme zprostředkovali ihned na pokoji jeho tety. Vyšel mu reaktivní test na syfilis, pomohli jsme mu vyřešit léčbu na venerologii a při té příležitosti zprostředkovat i nový průkaz zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že pocházel z jiné země a neorientoval se ani ve městě, ani v sociálních službách, bez našeho kontaktu by k žádné léčbě nedošlo. Po první návštěvě na venerologii nás zdravotní sestra z oddělení požádala, abychom klienta doprovodili i příští týden, až mu budou sděleny výsledky. Přestože tato její prosba šla proti naší snaze o zplnomocňování klienta, přání zdravotní sestry jsme vyšli vstříc, abychom zachovali dobré vztahy s oddělením. Absolvovali jsme s ním tedy celkem tři návštěvy a na poslední, čtvrtou, si již došel sám. Alespoň částečně jsme tak zůstali věrní snaze podpořit klientovo samostatné jednání, která je vlastní našemu programu.

Obdobnou situaci jsme nedávno zažili s lékařkou, gynekoložkou, která je ochotná bez obav přijímat naše klientky, a to často i bez objednání. Velmi si její spolupráce vážíme, avšak po nedávném incidentu, který způsobil v čekárně partner klientky, jsme byli nuceni přistoupit ke změnám. Nově domluvená pravidla sice ukládají větší angažovanost pracovnicím na úkor klientek, avšak jsme ochotni to akceptovat, abychom o tento cenný kontakt nepřišli. V tomto okamžiku jsme preferovali zajistit potřebnou službu na úkor rozvoje kompetencí. Někdy tak z důvodu možnosti zajistit službu klientům musíme plánovat a dělat dohody nejen s klienty. Někdy jdou i proti naší snaze osamostatnit klienta, ale samotné zajištění služby považujeme v ten moment za důležitější než nabývání dovedností klienta.

Sami si nevystačíme

Poslední situace je dobrým příkladem case managementu, který také nutně překračuje hranice individuálního plánování s uživatelem služby. V tomto způsobu práce, při němž se snažíme vtáhnout více poskytovatelů podpory (formální i neformální) do spolupráce, je třeba vždy plánovat tak, aby to dávalo smysl všem zúčastněným.

Posledním případem, při kterém jsme potřebovali koordinovat podporu s více subjekty, byla práce se slovenskou klientkou věnující se pouliční prostituci. Žila na ubytovně se svým nezaměstnaným druhem a předškolní dcerou a jejich situace byla natolik svízelná, že jsme se obrátili o pomoc na dvě další organizace. Jedna z nich se snažila najít dětského lékaře pro dceru a zařídit příjem sociálních dávek ze Slovenska. Druhá organizace přijala dceru do předškolního klubu a pracovala s rodiči na zápisu dcery do základní školy. Výběr školy pracovnice dané organizace konzultovala i s námi vzhledem k lepší znalosti rodiny a větší důvěře. Společně jsme pracovali na motivaci dovést dceru k zápisu na základní školu a ne na školu praktickou, na kterou již chodí část dětí z ubytovny.

Naším úkolem bylo vyřídit občanský průkaz pro klientku a následně začít řešit její přechodný pobyt. Během práce na dílčích úkolech došlo k tomu, že jsme museli plánovat činnost i s dalšími zástupci institucí, bez jejichž spolupráce bychom nemohli dojít k cíli. Klientka měla od léta připravený nový OP ve svém rodném městě na Slovensku, nedisponovala však finančními prostředky na cestu. Díky ochotě slovenské ambasády se nám však podařilo vyjednat vydání OP třetí osobě na základě plné moci a následné dopravení průkazu klientce do Plzně. V součinnosti s klientkou bylo potřeba domluvit postup s ambasádou, naplánovat cestu s klientkou do Prahy, při které jsme jí asistovali. Vybrat vhodného člověka na Slovensku pro vyzvednutí OP, odeslat ověřenou plnou moc, koordinovat závěrečné předání průkazu klientce. Následovala práce na podání žádosti o přechodný pobyt. Klientka však neměla smlouvu o ubytování, bylo nutné vyjednat její vydání se správcem ubytovny, vysvětlit mu, proč je smlouva pro klientku důležitá, kdy ji vypracuje, kdy se znovu společně sejdeme. S klientkou jsme tímto způsobem začali pracovat na konci prosince roku 2014 a spolupráce stále pokračuje i v době publikování tohoto textu (začátek března 2015). Za podstatnou považuji koordinační roli našeho pracovníka. Za neméně důležité, že všichni zúčastnění vědí, kdo co dělá.

Dárky

Závěrem zmíním ještě jednu naši činnost, kterou nelze plánovat podle standardů sociálních služeb. V předvánočním čase rozdáváme ženám, které poskytují placené sexuální služby na ulici, vánoční dárky. Dárky plánujeme několik týdnů předem, rozhodující je vždy finanční situace organizace v závěru roku. V roce 2014 jsme do každého balíčku vložili kosmetiku, kterou věnovala maminka jedné naší dobrovolnice; rukavice, které jsme koupili z peněz vydělaných za přednáškovou činnost; jedna kolegyně napekla vánoční perníčky; vložili jsme tam dvě krabičky jahodových kondomů, které nám věnovala ve velkém množství Rozkoš bez rizika, a také jsme přidali tematickou vzdělávací brožuru. Po některé klientky je to jediný dárek, který ten rok dostanou. Jsou dojaté již z toho, že je to opravdu zabalené jako dárek, že na ně někdo myslí a že za to někomu stojí. Kromě prvotního impulzu udělat radost někomu, kdo to má v životě hodně těžké, to pak do budoucna přináší i vřelejší vztahy a větší důvěru během kontaktní práce. Považujeme tedy tuto činnost za důležitou pro kvalitní sociální práci, avšak z pochopitelných důvodů ji nelze plánovat spolu s klientkami. Zkrátka, ne vždy si s čistě individuálním plánováním na základě přání klienta můžeme v sociální práci vystačit.

Děkuji Pavlu Nepustilovi za jeho připomínky a komentáře během psaní textu.