„Bezdomovci nejsou zpravidla žádoucími pacienty klasické zdravotní péče – přišli o většinu dokladů, nepřispívají do zdravotního pojištění, jejich zdravotní stav je špatný, ale ne natolik akutní, aby museli být hospitalizováni.“(Matoušek et al., 2005, s. 322)
S problematikou bezdomovectví a péčí o tuto skupinu klientů se setká téměř každý zdravotnický pracovník napříč specializacemi a zdravotnickými zařízeními. Osoba bez domova, jako klient zdravotní péče, má svá specifika a péče o něj vyžaduje ještě větší dávku empatie, porozumění a trpělivosti. Na druhou stranu je nutno, aby zdravotničtí pracovníci měli dostatečné zázemí a podmínky (materiálně technické a personální standardy, supervizi, vzdělání, atp.) při poskytování kvalitní péče o tyto osoby. Jako ideální se jeví spolupráce se sociálním pracovníkem, který by poskytl radu a možnosti i během akutní péče. V převážné části případů je sociální pracovník k dispozici jen při hospitalizaci těchto klientů. Následující text se zamýšlí nad problematikou, pokud není indikace k hospitalizaci a dominují neakutní problémy. Dále se zamýšlí nad problematikou, když je tento klient vnímán jako nežádoucí a obtěžující osoba ze strany zdravotnických pracovníků. Není cílem paušalizovat (jistě kvalita péče se bude lišit dle jednotlivých pracovišť) a kritizovat práci zdravotnických pracovníků v přístupu k osobám bez domova, spíše poukázat na možné problémy a situace, se kterými se autor během své práce na akutní ambulanci setkal.
Specifikem zdravotnických zařízení v okolí centra měst, která poskytují akutní zdravotní péči, je, že jsou zdravotníci častěji konfrontováni s osobami bez domova, jako klienty vyžadujícími (někdy i nevyžadujícími) zdravotní péči. Z vlastní zkušenosti z práce na akutní ambulanci bych uvedl především, že v centru města se zvýšeně kumulují osoby, které žijí na ulici. Někdy se setkáváme s tím, že takové osobě je volána zdravotnická záchranná služba, protože „co je na očích, je nutno odklidit“, někdy volají i ostatní složky Integrovaného záchranného systému, např. městskou policii. Dále se setkáváme se situacemi, že ostatní spoluobčané takovému člověku chtějí pomoci a dochází k neindikovanému výjezdu zdravotnické záchranné služby. Charakteristickým znakem života bezdomovce v centru velkých měst je relativní dostatek financí, které získávají osoby bez domova žebráním např. u turistů a s tím spojená problematika intoxikací.
Nejčastějšími problémy, se kterými se setkáváme u těchto klientů, z pohledu zdravotnické péče jsou především zdravotní problémy spojené s užíváním alkoholu. Největší část intoxikací je způsobena alkoholem, léky a zcela výjimečně drogami. Z vlastní zkušenosti lze podotknout, že část osob bez domova využívá zdravotnické služby jako místo, kde najde pomoc, slýcháváme na akutních ambulancích věty typu: Nevím, jak dál, chci to změnit, pomozte mi. Dalším velkým problémem těchto klientů jsou různé defekty na těle, bércové vředy, nemožnost chůze.
Mnohem častěji, než lékařská péče, bývá žádána péče ošetřovatelská, popř. sociální. Především v zimních měsících. Velkou skupinou osob, se kterou jsem se setkal na akutní ambulanci, byli klienti, kteří byli propuštěni z hospitalizace na psychiatrické klinice a chyběla návaznost na další služby (často i z důvodu nespolupráce ze strany pacienta).
Jsou určité rysy (viz dále), které byly charakteristické pro většinu z těchto klientů. S těmito rysy by měl umět zdravotnický pracovník pracovat při péči na akutní ambulanci. Zároveň je nutno již během přípravy na povolání budoucí zdravotníky připravit na možnost, že budou konfrontováni s těmito situacemi.
Jedná se především o sociálně znevýhodněné klienty, bez finančních prostředků. Velmi často ztratili tito klienti důvěru ve zdravotní péči. Z větší části se jedná o klienty v produktivním věku, kteří mají problémy v oblasti závislosti, jsou pro okolí odpudiví a již jen bazální ošetřovatelská péče je velmi náročná. Při poskytování zdravotní péče o tuto skupinu obyvatel je možno podotknout, že je velký problém s dodržováním léčby (vyzvednutí receptu, abstinence alkoholu, klidový režim, atp.). Tito klienti nebývají registrováni u praktického lékaře a chybí tak kontinuita a návaznost na akutní zdravotní péči. Ve chvíli akutní intoxikace nebo poruchy vědomí je složitá identifikace – často nemají doklady. Pokud lékař indikuje hospitalizaci (především v letních měsících), bývá snaha o její rychlé ukončení. Ze strany zdravotních služeb bývá problém se spolupacienty, kteří nechtějí sdílet s bezdomovcem stejný pokoj.
Někdy nastává téměř absurdní situace, kdy je přivezena ZZS na akutní ambulanci osoba bez domova, která je pod vlivem alkoholu a má problém s chůzí. Pokud není indikována hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, je nutno vyřešit otázku: Kam s takovým člověkem? Především v zimních měsících a v nočních hodinách je tato situace téměř neřešitelná. Záchytná stanice má omezenou kapacitu lůžek a někdy již ve 21:00 hodin je přeplněná, popř. nemá klient dostatečné množství alkoholu v krvi. Naopak pro sociální služby, pokud mají místo, má zase velké množství alkoholu v krvi, navíc, pokud je znečištěn, tak nastává problém s převozem do sociální služby. Z vlastní zkušenosti mohu uvést, že se situace řešila i převozem zdravotnickou službou do nemocnice dle „spádu“. V praxi to vypadalo tak, že pokud osoba bez domova měla doklady, tak se posílala ráno i několik set kilometrů do „spádové“ nemocnice. V některých situacích byla osoba bez domova indikována k dimisi „do terénu“, což byl velký problém, protože často si indikovaný člověk sedl na chodník před nemocnici a hrozilo poranění nebo zhoršení zdravotního stavu. Jedním z řešení bylo nechat takového člověka v čekárně až do rána, do vystřízlivění, do zahřátí, a ráno se situace „nějak vyřešila“.
Péče o tuto skupinu osob je náročná a vyžaduje velkou dávku empatie, trpělivosti a profesionality. Někdy se lze setkat i ze strany zdravotníků s určitými extrémními situacemi, které charakterizují jakýsi přístup k bezdomovcům, rozhodně se nejedná o paušalizaci nebo zevšeobecnění, spíše o chyby jednotlivců. Především se jedná o tykání, teatrálnost v čekárně, srovnání nesrovnatelného (takový mladý a nepracuje, já taky musím pracovat, hlavně, že má na alkohol, atp.), péči si nezaslouží, jsou zde potřebnější.
Jak situaci řešit z pohledu sestry:
- zajistit multidisciplinární přístup kvalifikovaných a kompetentních sociálních pracovníků i v době noční služby
- kvalitní informace pro zdravotníky v rámci přípravy na povolání
- metodické pokyny a standardy
- užší spolupráce s vhodnou institucí (sociální službou)
- stavební a personální zajištění pracoviště
- podpora pro zdravotníky.
Z celé situace se jeví jako největší 3 základní problémy z pohledu zdravotnického pracovníka:
- konfrontace s aspekty bezdomovectví (závislost, polymorbidita, ztráta společensky přijatelného chování, ztráta hygienických návyků)
- nedostatečná nebo vůbec žádná návazná péče, resp. sociální služby, bezvýsledná opakovaná ošetření (chybí léčba v adekvátních podmínkách)
- předsudečnost, apatie, místy až agrese v přístupu zdravotnického personálu k člověku žijícímu na ulici – minimální podpora pro zdravotníky poskytující primární péči.
Situace se za poslední roky během mé práce na akutní ambulanci v centru města zlepšuje. Velký podíl na péči o osoby bez přístřeší mají zdravotně sociální pracovníci nemocnic, kteří velkou měrou pomáhají zdravotníkům s péčí. Dále se na péči a pomoci podílí různé organizace jak z nevládního sektoru, tak zřizované městskými částmi, popř. jinými institucemi.
Patrik Burda,
lektor na Katedře sociální práce UK,
učitel na střední škole zdravotnické a všeobecná sestra v nemocnici
