Závislostní chování v souvislosti s hazardními hrami je v posledních letech veřejně diskutované a dostává se tak do popředí široké veřejnosti. Předpokládá se, že v riziku ve spojení s hazardní hrou je 4,5–5,0 % obecné populace ve věku 15–64 let, což odpovídá 325−364 tis. osob (Mravčík a kol., 2014). Patologické hazardní hraní je první nelátková závislost uznaná v psychiatrických manuálech (APA, 2013).
Společnost Podané ruce s hazardními hráči pracuje již více než 15 let. Práce s touto cílovou skupinou se změnila v roce 2011, kdy začal tříletý projekt První pomoc pro patologické hráče a jejich rodiny (CZ.1.04/3.1.02/67.00050 podpořen ESF). Tato podpora nám dala prostor rozvíjet způsoby práce s touto cílovou skupinou. Hlavními výstupy jsou svépomocný web (www.gambling.podaneruce.cz) a metodika práce. Tu můžete najít na zde. Metodika práce s problémovými hazardními hráči se však stále vyvíjela a doplňovala. Ráda bych Vám představila dnes naši současnou ideální představu při práci s touto cílovou skupinou, jak a proč se nám daří a nedaří, ale i to, jak jsme na to přišli.
Práce s hazardními hráči
Hazardní hraní jako závislostní problém má mnoho rovin, vzniká často jako zvládací mechanismus na podmínky v životě hráče, a to jak na úrovni individuální, tak rodinné a sociální. Z naší zkušenosti vyplývá, že proto, aby zvládnutí problému bylo stabilní a dlouhotrvající, je dobré řešit všechny aspekty života. Hazardní hraní má dvě specifika oproti závislostem na návykových látkách. Je daleko méně čitelné pro okolí – ať už tím, že může být méně viditelné, ale také tím, že je pro blízké méně pochopitelné, proč problémoví hazardní hráči pokračují ve svém hraní, přestože mají obrovské a stále se zvětšující dluhy. Látkové závislosti jsou v tomto pochopitelnější, jelikož samy o sobě navozují změněný stav vědomí a útěk od reality. Druhou charakteristikou je to, že hazardní hráči a někdy i jejich blízcí mají představu, že prostě jen přestanou hrát a to stačí. Žádná další změna nebude nutná. Někdy to tak může být. Často je to ale velká námaha a překonávaní různých stavů, kterým říkáme odborně bažení. To, co můžeme doporučit, je zamyšlení se nad tím, jaké všechny různé změny je potřeba udělat pro to, aby situace hráče/hráčky byla stabilní a zaplnila se prázdná místa, která předtím okupovalo právě gamblerství.
Při práci s našimi klienty se neřídíme striktně určitými postupy. Snažíme se s klienty hledat jejich vlastní cestu, jak se vyrovnat se závislostí. I přesto se nám osvědčuje postup, který máme v paměti, abychom nepodcenili některé důležité aspekty. Konkrétní podoba práce je však vždy určena zakázkou klienta a aktuálním individuálním plánem klienta. Níže popsaný postup tedy reflektuje některé obecnější principy a situace, které se při práci s touto cílovou skupinu objevují. Jednotlivé příběhy a konkrétní spolupráce pak může být odlišná a daleko pestřejší.
Spolupráce pro zvládnutí hazardního hraní a stabilizace situace většinou trvá 5–12 měsíců. V ideálním případě se skládá z individuálních setkání (1–3 měsíce), která jsou doprovázena rodinnými terapie. Dalším krokem je pak návštěva podpůrné nebo terapeutické skupiny (3–9 měsíců).
Individuální práce
Na začátku spolupráce je pro nás důležité zmapovat situaci klienta. To nám pomáhá více se zorientovat a najít možnosti, odkud začít s klientem pracovat. Prvním důležitým krokem je zastavit samotné hazardní hraní. Abychom mohli vymyslet ten správný postup, ptáme se např. na následující otázky:
- Jak dlouho hrají? Jak dlouho považují své hraní za problémové?
- S jakou frekvencí hrají?
- Jaké je nejmenší zajímavá částka pro hraní?
- Jak dlouho aktuálně nehrají? Jaká je nejdelší proluka v hraní, kterou sami zvládli?
- Co už zkoušeli pro to, aby nehráli/nesázeli, a co ne/pomohlo?
Na prvním sezení se snažíme nastínit možnosti léčby a zvládnutí situace, dohodnout se na další spolupráci. A ujistit se, že klient je alespoň základně vybaven pro to, aby do dalšího setkání vydržel nehrát. Běžná frekvence setkávání je jedenkrát týdně. Pokud aktuálně hráč hraje denně a ještě nedokázal nehrát delší dobu, je vhodné nabídnout pro začátek častější docházení, např. 2x týdně.
Za podstatnou součást prvních setkání považuji dát klientům naději, že jejich situace má řešení, a poskytnout jim nástroje a možnosti, jak dostat situaci do svých rukou. Často mají pocit, že jejich situace je neřešitelná a že nutkání jít hrát je nepřekonatelné a musí se mu poddat.
Nezbytnou součástí toho, abychom mohli společně pracovat na zastavení hazardního hraní, je neohrožující stav jeho životní situace – bydlení, dluhy apod. Překvapivě oproti našim prvotním předpokladům přicházejí často klienti, kteří mají své dluhy a splácení víceméně nastavené v rámci možností, případně pouze doporučujeme, co ještě zkusit a prověřit, aby byla jejich situace výhodnější. Pokud tomu tak není, snažíme se poskytnout základní informace a možnosti. Stává se, že situace je nad naše schopnosti a možnosti, pak odkazujeme na takové služby, které jsou schopné celým procesem klienty provést paralelně s naší spoluprací. Také spolupracujeme externě s právníkem, jehož služby mohou naši klienti využít.
Na dalších sezeních pak ověřujeme, jak dosud nastavená pravidla, opatření a další věci fungují. Hledáme další možnosti. Dalšími tématy jsou pak zjištění, jaké místo gambling v životě hráče zastával, hledání jiných aktivit pro zaplnění prázdného místa, pokud je potřeba, vytváření plánů pro zvládání rizikových situací a řešení jakýchkoli dalších témat a skutečností, se kterými náš klient ve svém životě není spokojen nebo nějak zápolí. Vycházíme z předpokladu, že pokud je člověk ve svém životě spokojený a věci fungují, pak nemá potřebu hrát. Samozřejmě toto někdy přináší potřebu změnit svůj hodnotový systém tak, aby byl pro klienta žitelný. Často se u hazardních hráčů setkáváme se zvláštním vztahem k penězům a jejich hodnotě. Ta může být velmi přeceněna, jediné peníze znamenají štěstí, úspěch a reprezentují hodnotu člověka. Nebo naopak peníze nemají hodnotu.
Práce s rodinou
Předpokládá se, že každý problémový hazardní hráč negativně ovlivní 5–8 lidí ve svém okolí (Kalishuk a kol., 2006). Hazardní hraní velmi narušuje důvěru a vztahy. Ačkoli dluhy a finanční zátěž pro rodinu hrají nemalou roli, daleko více devastující pro vztahy a fungování celého systému je časté lhaní a naprostá ztráta důvěry.
Pokud se na první sezení nedostaví s klientem i jeho blízcí, snažíme se sami podpořit rodinné sezení. Z naší zkušenosti se mohou v celém systému objevit dva extrémy, které nepomáhají celé situaci, ale naopak ji značně komplikují. Jedním z nich je naprostá kontrola ze strany rodiny (ať už celé nebo ze strany jednotlivce/jednotlivců), která hráče dostává do roli „dítěte“, které je nutné kontrolovat, vychovávat a opatrovat. Případně je téma hazardního hraní neustále přetřásáno. Na druhou stranu je téma hazardního hraní jednoduše zapomenuto. Rodina neočekává žádné změny, naopak pro ně mohou být ohrožující. Předpokládají, že jejich blízký pouze přestane hrát. Z jejich pohledu se jich to vlastně netýká a je to problém čistě té osoby, která měla problém s hazardním hraním. Obě tyto situace většinou nevedou k vytvoření stabilního prostředí a nastolení důvěry.
Na setkání s blízkými se snažíme vytvořit prostor pro to, aby mohly být pojmenovány problémové situace, nedůvěra, pochybnosti a nejistoty. Snažíme se pomoci nastavit taková pravidla a systémy fungování, aby se mohla situace v rodině znovu obnovit a vedla k uklidnění celé situace. Blízcí i hráč by se neměli cítit v celé situaci dlouhodobě diskomfortně.
Témata, která často řešíme v rámci rodinných konzultací:
- Jak nastavit kontrolní mechanismy pomáhající klientovi s nehraním
- Co dělat, když má blízký podezření, že dochází opět k hraní
- Co se bude dít, pokud blízký začne opět hrát
- Jak nastavit fungování v rodině tak, aby docházelo k zvětšování důvěry
- Co znamená relaps a co mohou všichni zúčastnění v takové situaci dělat (a také to, že není relaps jako relaps)
- Že lhaní a podvádění rodiny je v něčem daleko horší než hraní a jak s tímto spolu pracovat
- Role hazardního hraní v celém systému fungování rodiny
Témata jsou akcentována podle zakázek jednotlivých členů. Také počet a intenzita sezení v rodinném settingu je velmi individuální a ovlivněna aktuálními potřebami. Rodinná setkání mohou být nutná a potřebná na samotném začátku spolupráce s klientem, po stabilizování situace spojené s hraním nebo také až v pozdějších fázích léčby, nebo dokonce až při docházení do podpůrné skupiny.
Podpůrná skupina
Po základní stabilizaci klientů a probrání dalších témat, která jsou pro ně aktuální, se nám zvláště u skupiny hazardních hráčů obzvláště osvědčilo docházení do podpůrné skupiny. Z naší zkušenosti hráči často chtějí řešit pouze hazardní hraní a nemají své hraní spojené s dalšími oblastmi v jejich životě. Další práce po zastavení hraní pak cítí „tak trochu na sílu“. A pokračování v individuální práci pro ně nemusí být zajímavé. Skupina na druhou stranu umožňuje být ve více pasivní pozici, pokud to potřebujeme. Jak jednotliví klienti postupně přináší svoje témata – relapsy, chutě, starosti v práci, partnerské trampoty, situace s dětmi atd. – i ostatní jsou těmto podnětům vystaveni a jsou tázáni a podporováni v tom, aby zveřejňovali druhým a tím i sobě, co je k tomu napadá, co to v nich vyvolává, jak to mají oni. Mohou také čerpat řadu podnětů a zkušeností, jak se vyrovnávat se situacemi, které jim život přináší nejen v souvislosti s jejich hráčskou kariérou.
Proč si myslíme, že je toto dobrý postup
Výše popsaný model považujeme za smysluplný proto, že má potenciál ošetřit všechny důležité oblasti – zastavení problematického chování, ošetření sociálního systému, prevence relapsu, prostor pro prozkoumání příčin a důsledků, dlouhodobá podpora pro změnu životního stylu. Ne všechna tato témata musí být pro každého klienta důležitá, ale považujeme za podstatné je zkusit nabídnout a prozkoumat.
K tomuto všemu jsme dospěli po dlouhé cestě, kdy jsme se sami spálili tím, že jsme pouštěli do skupiny ty, kteří ještě nevěděli, jak zastavit své chování nebo co se může stát při relapsu. Také jsme občas podcenili řešení rodinného prostředí a pracně nabytý postup se najednou rozsypal jako domeček s karet. Někdy jsme něco podcenili, někde byli moc rychlí a pomalí. S každým klientem se znova a znova učíme, co funguje a co ne.
A proč se nám to vždycky nedaří, jak bychom si to představovali
Ne všechny naše spolupráce se řídí a inspirují tímto modelem. Toto se děje z několika důvodů. Jedním z nich je, že ne vždy se nám podaří zapojit rodinu a blízké hráče. Někdy je to tím, že nechce samotný hráč – možná to ještě tají, nebo se natolik stydí, že prostě trvá na tom, že to zvládne sám. Někdy ale také rodina odmítá zapojení, třeba z důvodu, že to není jejich problém. V obou těchto případech se snažíme toto téma alespoň otevírat a řešit přes jednotlivce.
Jindy narazíme na technické parametry, jako je kapacita služby, naše pracovní doba atd. – a neochotu klientů akceptovat, že ne vždy se můžeme přizpůsobit my. Ač se snažíme vycházet vstříc tak, aby naše služby byly dostupné a skloubitelné s prací, máme nějaké vlastní hranice a neposkytujeme konzultace po 18. hodině nebo během víkendů (kromě skupin, které jsou od 18 hodin).
A co závěrem?
Věříme, že takto předložená metodika práce není zcela poslední, a sami jsme zvědaví, kam nás naše další zkušenosti s klienty posunou. Vždy platí, že se snažíme nabídnout co nejsmysluplnější a efektivní prostor, jak se se svými trápeními vyrovnat. Můžeme dělat ale jen to, kam nás naši klienti pustí. A to je pak to velké dobrodružství.
Použitá literatura:
APA. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. American Psychiatric Association. Books4US.
MRAVČÍK, V. et al. 2014. Hazardní hraní v České republice a jeho dopady. Praha: Úřad vlády České republiky.
KALISCHUK, R., G. et al. 2006. Problem gambling and its impact on families: A literature review. International Gambling Studies, 6(1), 31–60.
