Stávající situaci z hlediska kvality, dostupnosti a kapacit sociálních služeb v ČR vnímám jako druhově i regionálně nevyváženou a v podstatě jen částečně naplňující jak literu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, tak v případě osob se zdravotním postižením (OZP), jimž se detailněji věnuji, Úmluvu OSN o právech osob se zdravotním postižením, kterou ČR v r. 2009 ratifikovala. Cítím tady zřejmý rozpor mezi záměrem a realitou, přičemž jde zejména o to, že by člověk v obtížné životní situaci, klient, měl mít k dispozici různá řešení, reflektující rezidenčním, ambulantním či terénním způsobem jeho problém, resp. potřeby. Z těchto možností by si pak měl klient vybrat tu službu (nebo služby), která/é by svou formou a rozsahem odpovídala/y jeho potřebám i možnostem. A zde mnohde narážíme na klíčový problém, spočívající v místní a časové dostupnosti, druhové nabídce, rozsahu a kapacitních možnostech služeb, které jsou v danou chvíli k dispozici.
V reálu je klient v podstatě často nucen přijmout podmínky či omezení, která s sebou ta nejdříve dostupná a často jediná možná služba přináší, takže o nějakém výběru té nejvhodnější služby nemůže být řeč. Pokud nějaká možnost výběru služby, resp. jejího poskytovatele reálně existuje, což bývá možné spíše ve větších aglomeracích, může narážet klient na nedostatek informací a referencí, což je další paradox, protože jen klient plně informovaný a orientovaný může zvážit všechny možnosti a vybrat si tu službu, která co nejlépe odpovídá jeho potřebám, možnostem a naturelu. S tím souvisí i někdy nedostatečná poradensko-informační podpora klienta při formulaci jemu na míru „šité“ smlouvy o poskytování sociální služby, takže může z neznalosti nebo neporozumění podepsat souhlas se strukturou, formou a rozsahem služby, jež mu poskytovatel předloží, ale která nemusí odpovídat jeho skutečné potřebě a nahrává spíše zájmům poskytovatele. K těmto okolnostem se přidává faktor času, tedy to, jak dlouhá doba uplyne mezi vznikem klientovy nepříznivé životní situace a poskytnutím služby, která na klientovu situaci reaguje, tzn., pokrývá z ní plynoucí klientovy potřeby. A zde se opravdu hraje o čas, protože ten významně ovlivňuje to, zda a do jaké míry se bude klientova nepříznivá situace prohlubovat a prolongovat, jaká bude kvalita jeho života, resp. jaká míra životního dyskomfortu jej i jeho blízké (mj. pečující osoby) bude zatěžovat. Maximální doba čekání na poskytnutí sociální služby je např. ve Švédsku aj. legislativně limitována, v Česku je to však dáno jen reálnou kapacitou služby, tedy čekáním na to, až se ve službě uvolní místo. Např. u OZP nebo seniorů může být toto uvolnění spojeno s eticky hraniční situací, kdy se čeká, až jiný klient nebude službu potřebovat, obvykle proto, že se jeho stav a funkční schopnost zhorší a on bude potřebovat jinou službu, nebo že zemře.
Dalším závažným problémem je poloskrytá diskriminace osob, jimž byl přiznán příspěvek na péči v I. nebo II. stupni závislosti, popř. jim nebyl přiznán vůbec, a poskytovateli (zejména rezidenčních) služeb jsou přitom preferováni klienti (žadatelé i uživatelé), kteří tento příspěvek pobírají ve III. a IV. stupni závislosti na péči druhé osoby. Zdánlivě legitimní argument – tzn., že je žádoucí, aby se prostředky vracely do „systému“, přestává platit, pokud si uvědomíme, jakým způsobem, kým a v jaké posuzovací kvalitě je o příspěvku na péči rozhodováno. Prvním a zásadním podkladem pro rozhodování úřadů práce (ÚP) je totiž stanovisko posudkového lékaře Lékařské posudkové služby (LPS) při místně příslušných okresních správách sociálního zabezpečení (OSSZ), nikoli sociálních pracovníků, kteří s klientem jednají a provádějí u něho sociální šetření. Právně paradoxní je to, že pokud není občan spokojen s posouzením svého zdravotního stavu a funkčních schopností, nemůže se proti stanovisku LPS odvolat (sice se lze bránit soudní cestou, což je však „běh na dlouhou trať“). To může učinit až proti rozhodnutí ÚP, které bylo na základě posudku LPS vydáno. Občan se tedy odvolává k ÚP ČR prostřednictvím té pobočky ÚP, která rozhodnutí vydala. ÚP si následně vyžádá u LPS (obvykle při krajské nebo centrální instanci SSZ) znovuposouzení občanova zdravotního stavu. Bohužel se stává, že znovuposouzení sice většinou provádí jiný lékař, který však „neshodí“ původní posudek. Celkově se jedná o právně nevyváženou praxi, neboť občan je vyzván, aby veškerou lékařskou dokumentaci, nálezy, zprávy aj. poskytl svému praktickému lékaři (a ještě ji v kopii přiložil ke své žádosti), jenž pro LPS vypracovává souhrnnou zprávu o občanově zdravotním stavu, k níž přidává vlastní názor, pozorování apod. Z této zprávy lékař LPS primárně vychází. Není povinen přihlížet ke zprávám odborných lékařů, tedy těch, kteří mají občana dlouhodobě v péči a dobře jeho stav i schopnosti znají, ani nemusí ke svému posouzení občana přizvat (a to ani tehdy, když o to občan požádá). Rozhoduje pouze na základě vlastního názoru, zprávy praktického lékaře a rámcových tabulkových kritérií, daných vyhláškami k zákonu č. 108/2006 Sb. Takovéto posuzování „od stolu“ poměrně často vyzní v neprospěch občana-žadatele a u OZP, jejichž stav se sice nezměnil nebo zhoršil, ale kteří jsou z nějakého důvodu posuzováni znovu, se uplatňuje „léčivá síla a moc papíru“. O objektivitě nemůže být řeč, rozhodující je subjektivní názor lékaře LPS (který ani nemusí být specialistou na občanovo posuzované onemocnění nebo postižení i jeho důsledky) a popř. praktického lékaře, který má občana v evidenci.
Proces „pukání mříží“ a s tím spojené riziko nezvládání „svobody“ se přímo týká toho, že lidé s postižením opouštějí pečující rodiny nebo rezidenční péči a chtějí či již začínají žít samostatně, popř. s nižší, individuálně profilovanou mírou podpory. Trend humanizace, deinstitucionalizace a transformace rezidenčních služeb a přibližování života klientů životu lidí bez postižení má svou praktickou i etickou logiku a nesporná pozitiva, avšak současně přináší nové výzvy a rizika. Ta mj. plynou z jisté disproporce mezi právy i možnostmi klientů a jejich kompetencemi vč. schopnosti nést odpovědnost i čelit rizikům, ohrožením, tedy být připraveni na to, co „život bez mříží“ (mimo svět ohraničený prostředím ústavu) může přinést, tzn. zvládat novou situaci a přijatelně v ní fungovat (Novosád, Girgleová 2013).
Právě probíhající proces emancipace, resp. autonomizace lidí s postižením, kteří přecházejí z ústavní/rezidenční péče do samostatnějšího či samostatného, otevřeného života je aktuálním podnětem či tématem pro pomáhající pracovníky, veřejnou správu i laickou veřejnost. V praxi se někdy totiž ukazuje, že věnujeme dostatek pozornosti systémové nebo institucionální podpoře tohoto životního kroku, avšak vlastní osobní příprava lidí s postižením a jejich vybavenost potřebnými sociálními dovednostmi k sebeuplatnění a občanskému životu zůstává poněkud v pozadí pozornosti. Poznatky ze samostatného života lidí s postižením dokládají, že právě získání a upevnění potřebných návyků, zkušeností a sebeobranných mechanismů nebo řady všednodenních dovedností je tím, co by mělo procesu faktického osamostatňování předcházet. Z tohoto hlediska lze vnímat transformaci pobytových služeb jako rizikovou a rozporuplnou z hlediska masivní politické zakázky ze strany krajů i metodické podpory MPSV na straně jedné a realizačních okolností či limitů na straně druhé.
V rámci realizace transformace rezidenčních služeb je nutné respektovat, že lidé s postižením mohou být zneužitelnější, manipulovatelnější a z bezpečnostního i sociálního hlediska ohroženější, jelikož se mohou obtížněji pohybovat, orientovat, dorozumívat i hájit svá práva a také obtížněji formulují své pocity i zážitky a potřeby. Nemusejí také umět adekvátně předcházet rizikovým situacím a řešit nastalé, osobně je ohrožující situace. To buď přímo plyne, nebo souvisí s možnými deficity v různých dílčích oblastech tzv. funkční gramotnosti těchto občanů (tzv. kompetenční deficit). V této souvislosti chápeme funkční gramotnost jako dovednost orientovat se ve společnosti a jejích institucích, ovládat normy mezilidského soužití, chápat legislativní rámec i sociální kontext občanství, vědět, na koho či kam se mohu obrátit v nesnázích, dokázat si vyřídit osobní záležitosti na úřadech, umět uplatnit svá práva aj. Není tedy překvapivé, že lidé s postižením odcházející ze „skleníkové“ ústavní péče do samostatného života nebo služby s nižší mírou podpory (chráněné či podporované bydlení) mívají potíže s orientací v sociálním prostředí i zvládáním a pravidly občanské interakce, jednáním s institucemi, využíváním veřejných zdrojů, cestováním veřejnou dopravou, zacházením s financemi či hospodařením, nakupováním, vedením vlastní domácnosti, péčí o sebe, trávením volného času apod. (Novosád 2014). Jednoduše proto, že v ústavním životě to umět nepotřebovali a neměli dostatečný prostor k tomu, aby si tyto „existenční dovednosti“ osvojili. Prevence i řešení zmíněných rizik spočívá jak v přípravě klientů a trénování jejich dovedností, tak v práci s komunitou, tedy s lidmi, kteří se stanou jejich spoluobčany tvořícími sociální prostředí. Příprava klientů zahrnuje osvojení a posílení jejich seberozhodovacích kompetencí a znalostí i dovedností nutných pro jejich dobré osobní a sociální fungování i popř. pracovní uplatnění v novém prostředí a podmínkách životní autonomie. Práce s komunitou by se měla zaměřit na eliminaci možných předpojatostí, dezinformací a nedorozumění. Velmi vhodná jsou setkání se stávajícími občany, kdy je možné podpořit soulad vzájemných očekávání a vše, co občany v dané souvislosti zajímá, si vysvětlit – mj. proč by vůbec lidé s postižením měli opouštět ústavní zařízení, jaká jsou jejich specifika, jaké jsou jejich možnosti a potenciál, co dokážou a co jim zpočátku může dělat potíže, jaké jsou připraveny návazné služby apod. Tím lze jak zmírnit možné obavy (jsou to divní a nebezpeční jedinci), tak reagovat na úvahy typu „jsou to vyhozené peníze, vždyť je jim nejlépe mezi svými“ nebo „proč se jim přiděluje a zařizuje jiné bydlení, když ti „normální“ nemají kde bydlet a na byt čekají“ nebo „proč se investovalo do zlepšení prostředí a modernizace vybavení i rozšíření péče v „ústavu“, když klienti stejně odcházejí“ apod.
Zmíněný proces individualizace a emancipace či autonomizace vyvázal jednotlivce/klienty i celé sociální skupiny z tradičních institucionálních rámců a rozevřel před nimi „propast svobody“ (podle Beck, in Navrátil 2008) a postavil je před „nejistou svobodu“. Díky rozevření „sociálních pout“ „narostlo množství nezbytných rozhodování a vzrostlo také vědomí rizik, která se vážou na svobodná rozhodnutí a jejich důsledky“ (Ferguson, in Navrátil 2008). Tato situace se promítá do obsahového rámce i zaměření sociálních služeb a klade kvalitativně vyšší a obsahově nové nároky na pracovníky v přímé péči a sociální pracovníky. Mj. to předpokládá výcvik a vzdělávací podporu jak klientů, tak pracovníků a přijetí specifické etapizace práce s klientem, tzn., že žádoucí změna se chápe jako kontinuum, malými změnami, dílčími kroky se připravuje a buduje změna velká, zásadní (Novosád, Girgleová 2013). Měli bychom vycházet z toho, že člověk přichází do dosud neznámého prostředí a současně má vzdělanostní, schopnostní a/nebo zkušenostní deficity, které snižují jeho adaptabilitu, je více ohrožen životní nepohodou, strádáním a sociálním vyloučením, obtížněji se orientuje ve společnosti a jejích normách, svízelněji shání práci, hůře čelí nepříznivým životním okolnostem, a tudíž dokáže obtížněji zabezpečovat své potřeby či reagovat na situace, které nezvládne vlastními silami. Tím se u něho zvyšuje pravděpodobnost, že se stane (nebo bude opakovaně stávat) klientem sociální práce a sociálních služeb, což se může, jak jsem výše uvedl, týkat i osob s postižením. Pokud chceme, aby se transformace rezidenční péče nestala časovanou bombou, kdy se klienti dostanou do obtížně řešitelných až patologických situací (osamělost, nepřijetí prostředím, zadluženost, chudoba, propad sítěmi sociální a zdravotní péče, závislost, zneužívání atd.) a popř. se budou chtít vrátit do služby, v níž se cítili spokojeně a bezpečně, musíme počítat s dostatečnou kapacitou a variabilitou služeb terénních či ambulantních, které klientům, již opustili rezidenční péči, zajistí dostatečnou podpůrnou a poradenskou péči a doprovázení v situacích, které jsou pro ně nové a nemají s nimi zkušenosti.
Použitá literatura:
NAVRÁTIL, P. , NAVRÁTILOVÁ, J. 2008. Postmodernita jako prostor pro existenciálně citlivou sociální práci. Sociální práce|Sociálna práca, 8(4), 124-135.
NOVOSÁD, L., GIRGLEOVÁ, L. 2013. Aplikace konceptu sociálního fungování u dospělého klienta s mentálním postižením. Sociální práce|Sociálna práca, 13(3), 67-77.
NOVOSÁD, L. 2014. K průsečíkům a souvislostem speciálně pedagogické podpory a sociální práce (Inklusivní vzdělávání ve vybraných interdisciplinárních souvislostech). In: Kaleja, M., Zezulková, E. Sborník příspěvků z vědecké konference s mezinárodní účastí. Inkluzivní vzdělávání v globálních a v užších kontextech: Terciární vzdělávání – otázky k inkluzi. Ostava: PdF OU, 187-190.
