V České republice již několik let probíhá snaha o změnu systému péče o lidi s duševním onemocněním. Reformní úsilí započalo ještě v bývalém Československu, krátce po pádu totality na začátku 90. let. Tehdy jej tlačili vpřed především „odpadlíci“ z hlavního proudu tuzemské konzervativní psychiatrie a první neziskovky podporující lidi s duševním onemocněním, jako bylo např. občanské sdružení Fokus.
Všechny tyto nadšence spojovala idea jakési totální deinstitucionalizace, inspirovaná italskou reformou psychiatrie a jejím nositelem, legendárním Francem Basagliem. Dnes již víme, že v našich poměrech byla tato představa o více či méně rychlém zavírání velkých pobytových služeb zdravotní i sociální péče nerealizovatelná.
Dvě paradigmata
Přesto se po třech dekádách podařilo předchozí systém transformovat alespoň do té míry, že v něm dnes koexistují dva typy služeb – jedny v přetrvávajícím duchu tradice zasazeny do kulis velkokapacitních zařízení s důrazem na zdravotní péči a druhé fungující mimo léčebny, blíže přirozenému prostředí uživatele a propojující zdravotní péči se sociálními službami.
Zastánci lůžkové péče nepovažují deinstitucionalizaci za přínosnou, protože odporuje konzervativně paternalistické představě péče o člověka s duševními (ale i jinými) problémy. Ten je v jejich očích především objektem, kterého je potřeba mít pod dohledem, a v případě vážnějších potíží adekvátně izolovat od „zdravé“ populace. Stěžejním prostředkem léčby je medikace. Pokud je pacient ve stavu takové diagnózy, která by podle psychiatrického úsudku mohla znamenat ohrožení pro něj či pro jeho okolí, je nutné léčbu provádět v rámci hospitalizace. Je to logické vyústění právní odpovědnosti, kterou lékař v současném systému nese.
Zastánci komunitních služeb naopak chápou proces deinstitucionalizace jako nutnou podmínku k tomu, aby lidé s duševním onemocněním mohli žít plnohodnotný život a uplatnit své právo na sebeurčení například tím, že si zvolí místo bydliště jako všichni ostatní lidé. Dlouhodobé pobyty v sociálních i zdravotnických institucích jsou nejenom v rozporu s naplňováním práv člověka na vlastní sebeurčení, ale obvykle brání opětovnému začleňování člověka do společnosti.
Jedno paradigma?
Logickým vyústěním výše uvedených východisek musí být sbližování paradigmat, hledání průsečíků, s cílem vytvořit jedno společné paradigma. Zdá se, že zastánci obou paradigmat se o to snaží, v průběhu reformních projektů Evropské unie již jasně deklarovaly společné cíle vztahující se k právům pacientů a klientů na kvalitní péči. Co nám tedy brání vytvořit společný zdravotně-sociální systém terénních, ambulantních a malých lůžkových služeb pro lidi s duševním onemocněním? Ekonomické otázky? Strach ze změny (změna znamená, že svou práci děláme špatně?)? Jiné důvody?
Deinstitucionalizace jako vládní priorita
Na konci ledna 2020 schválila Vláda ČR strategický dokument s ambiciózním názvem Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030 (NAPDZ), který se přiklonil k paradigmatu deinstitucionalizace. V dílčích cílech počítal s dalším rozšiřováním komunitních služeb a posilováním multidisciplinárních týmů zejména v centrech duševního zdraví, ale i pro další cílové skupiny (děti, senioři, lidé se závislostí aj.).
Jedním z opatření, které plán explicitně formuloval, bylo „vybudovat dostatečnou síť sociálních služeb v přirozené komunitě pro lidi s duševním onemocněním dlouhodobě hospitalizované ve zdravotnických zařízeních následné lůžkové péče v psychiatrii včetně osob s potřebou vysoké míry podpory a s rizikem chování tak, aby vytvořené kapacity reagovaly na proces deinstitucionalizace.“ (MZd, 2020: 47).
Aby však mohl tento proces reálně fungovat a přinést do roku 2030 výrazné zredukování lůžek následné psychiatrické péče, která je oproti té komunitní mnohem nákladnější, musel by stát postavit sociální služby minimálně na roveň těm zdravotnickým, a také do nich začít optimálním způsobem investovat – do mezd především. A tím se dostáváme do současnosti, která reformě péče o duševní zdraví příliš nepřeje.
Zapouzdřená reforma
Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví, která dnes sdružuje 45 organizací, přišla v loňském roce s analýzou, z níž vyplývá, že se nyní reforma sune spíše samospádem bez jasné vize, bez lídra, který by dohlížel na plnění stanovených cílů. Rozhodovací procesy jsou netransparentní, kdy není jasné, které představy vycházejí z odborné debaty a které z politického zadání. Reformu, resp. celé téma duševního zdraví, také brzdí přetahovaná mezi jednotlivými rezorty a slabé zapojení některých ministerstev. V tom se mj. shoduje se současným vedením Ministerstva zdravotnictví. Zástupci komunitních služeb, které se na téma duševního zdraví dívají spíše sociální optikou, mají pocit, že v předchozích měsících došlo k opětovnému zapouzdření reformy zpátky do zdravotnické oblasti, kdy parametry změn určuje úzká skupina lidí napojená na zdravotnická lobby.
Zřejmě i nedostatek odhodlání posouvat věci dál pak vede např. k tomu, že některé důležité aspekty reformy, jako je řešení oblasti bydlení, které je pro zajištění podpory mimo psychiatrické nemocnice klíčové, postrádá jasnou koncepci. Nebo že se nedaří přesouvat personál směrem k péči, kterou má reforma rozvíjet. To je ale problém, který opět zdravotnickou a sociální oblast spojuje; kvalitního personálu v obou segmentech je zásadní nedostatek již nyní, nehledě na plánovaný rozvoj.
Samostatnou kapitolou reformy je otázka jejího financování. Hlavní potíž spočívá v tom, že český stát na ni dosud čerpal peníze primárně z evropských zdrojů. Evropské projekty ale nyní končí. Má-li tedy reforma pokračovat, musí stát peníze alokovat ze svého rozpočtu, a to opět otevírá diskuzi, kde se přidá a kde naopak ubere.
Podle kritiků dosavadního řízení reformy je vidět jasná preference institucionálního nad individuálním, protože je to momentálně ekonomicky výhodnější. Ukazuje se také, že Ministerstvo zdravotnictví dokáže pro zdravotnickou část ukrojit větší krajíc než např. Ministerstvo práce a sociálních věcí pro sociální služby. To je zřejmé i z výsledné podoby schváleného státního rozpočtu pro letošní rok, který výrazně snižuje výdaje na sociální služby poté, co služby plnily závazek NAPDZ na rozvoj služeb a nabraly personál do míst, kde chybí.
Deinstitucionalizace jako neustálý proces
Protože v letošním roce končí realizace posledních projektů reformy péče o duševní zdraví, je dobré si znovu nadefinovat cílový stav, k němuž bychom měli směřovat. Jsem přesvědčen, že by jím měla být smysluplná, efektivní a nákladově efektivní síť preventivních, vzdělávacích a zdravotně-sociálních programů a služeb. Síť, která předchází rozvoji duševních onemocnění v populaci a v případě rozvoje duševních onemocnění nabízí služby nejprve v místě bydliště, až poté v malých zařízeních sociální a zdravotnické péče nebo na odděleních obecných nemocnic.
Proces deinstitucionalizace, který k takovému cíli vede, nemůže být pouhou decentralizací zdrojů a zařízení. To bychom de facto vytvářeli další instituce, jen na jiné úrovni. Jak správně podotkl italský psychiatr Lorenzo Toressini (2017: 174), který dlouhá léta pracoval v Terstu a podílel se na revoluční změně psychiatrické péče v Itálii, deinstitucionalizace „znamená vše, co děláme každodenně případ od případu, když každou situaci posuzujeme v její jedinečnosti a vztah s každým člověkem zakládáme nejprve a především na specifické subjektivitě jedince.“.
Deinstitucionalizace rovněž znamená permanentní kritickou analýzu prováděných změn. Jen tak je možné něco nefunkčního skutečně přivést na vyšší úroveň, z níž budou profitovat nejenom uživatelé služeb, ale i centrální instituce, potažmo stát.
Jan Sobotka,
výkonný ředitel Fokusu Praha a člen představenstva Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví
Použitá literatura a zdroje
MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ. 2020. Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030. Praha: MZd. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/01/N%C3%A1rodn%C3%AD-ak%C4%8Dn%C3%AD-pl%C3%A1n-pro-du%C5%A1evn%C3%AD-zdrav%C3%AD-2020-2030.pdf
TORESINI, Lorenzo. 2017. Deinstitucionalizace je kontinuální proces. In: TORESINI, L., MEZZINA, R. 2017. Za zdmi. Deinstitucionalizace v evropských příkladech dobré praxe. Praha: Edice Marco Cavallo. Dostupné z: https://fokus-praha.cz/dokumenty/category/16-publikace?download=176:za-zdmi
