Fungování v době protiepidemických opatření
Doba, kdy došlo k šíření onemocnění Covid-19 v celém světě, měla za následek nejen značná úmrtí na toto onemocnění, ale došlo také k omezení lékařské péče, běžných vyšetření a operačních zákroků. Zásadní dopad mělo onemocnění Covid-19 a restrikce spojené vůči jeho šíření také na duševní zdraví jedinců. Zasaženi byli také ti, kteří i před propuknutím celosvětové pandemie byli zatíženi závažným duševním onemocněním a změny související s onemocněním Covid-19 měly na jejich psychický stav významný dopad. Osoby se závažným duševním onemocněním, potýkající se například se schizofrenií, bipolární poruchou nebo obsedantně-kompulzivní poruchou, tvoří cílovou populaci péče v nově vznikajících Centrech duševního zdraví (dále CDZ) (MZ ČR, 2021). Reformní změny, které od roku 2013 probíhají na poli psychiatrické péče, umožnily vznik nového nízkoprahového pilíře, který poskytuje závažně duševně nemocným osobám a jejich rodinám péči v komunitních podmínkách. CDZ v sobě propojují zdravotně-sociální služby a tvoří pomyslný most v přechodu z lůžkové péče do péče ambulantní (MZ ČR, 2022). Nutné je podotknout, že propojení různých dimenzí psychiatrické péče se neobejde bez budování dostupné a adekvátní psychiatrické rehabilitace ve všech úrovních péče o osoby s duševním onemocněním.
Do doby vzniku prvních CDZ poskytovaly v komunitních podmínkách psychosociální rehabilitaci převážně sociální služby zaměřené na práci s touto cílovou populací (např. Fokus, Ledovec, Péče o duševní zdraví), a to relativně separátně od poskytovaných psychiatrických ambulantních a lůžkových služeb. Ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví ČR a Ministerstva práce a sociálních věcí ČR vznikly projekty na zajištění provozu 29 CDZ, podpořených dotačními programy Evropské unie z Operačního programu Zaměstnanost, a to ve třech projektových obdobích. Do budoucna je plánováno zajistit vznik 100 CDZ tvořící ucelenou síť v rámci celé České republiky (MZ ČR, 2020b). Každé toto CDZ by mělo pokrývat spádovou oblast zhruba 60 000 – 140 000 obyvatel (MZ ČR, 2020a). Spuštění pilotních provozů CDZ se neobešlo bez kontinuálního hodnocení CDZ, a to skrze baterii nástrojů (GAF, HoNOS, AQoL-8D/6D) a dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) (Krupčík et al., 2022). Tato hodnocení jsou však potřeba doplnit o subjektivní pohled těch, pro které jsou nové komunitní služby budovány. Budování posledních 8 CDZ vzniklých v rámci třetí vlny pilotních projektů bylo zasaženo protiepidemickými restrikcemi, které částečně omezily poskytování těchto zdravotně-sociálních služeb.
Metody
Výzkumná studie nabízí zhodnocení fungování vznikajících CDZ III pohledem osob se závažným duševním onemocněním a jejich rodinných příslušníků. Designem výzkumu byla zvolena longitudinální kvalitativní strategie, s využitím polostrukturovaných rozhovorů zahrnující dva sběry dat. Respondenty byli klienti CDZ III (n= 44) a jejich rodinní příslušníci (n= 11) z nově vznikajících CDZ, z tzv. třetí vlny (CDZ III), jmenovitě: CDZ Frýdek-Místek, CDZ Ostrava, CDZ Olomouc, CDZ Ústí nad Labem, CDZ Brandýsko, CDZ Chrudim, CDZ Kyjov a CDZ Klatovy. Centra zahájila provoz od července 2020 do ledna 2021. Zapojena do výzkumu byla všechna tato nově vznikající CDZ III.
Výsledky
Stěžejní přínos vnímají respondenti z řad klientů zejména v udržení stavu bez nutnosti hospitalizace. V případě, že u klientů hospitalizace v minulosti (před vznikem CDZ) proběhla, se ukázalo, že ve všech případech došlo ke snížení počtu celkových hospitalizací a v případě potřeby hospitalizace ke snížení její délky. Důsledkem je pak zvýšení aktivity a celkové pociťované kvality života. Zásadní vliv má pravidelný kontakt a s tím související monitorování jejich psychického stavu ze strany pracovníků CDZ, zejména pak klíčového pracovníka jedince. V případě zhoršení psychického stavu jsou klientům CDZ zajištěny intenzivní služby, jako je intenzivní kontakt, navýšení medikace nebo omezeně dostupná krizová linka. Udržení celkového stavu bez nutnosti hospitalizace a řešení případného zhoršení ambulantním způsobem, rovněž napomohlo k udržení sociálních kontaktů, které si klienti budují v rámci CDZ a mimo CDZ (v bydlení, v zaměstnání, aj.) a k předcházení rizikům spojeným s dlouhodobým pobytem v psychiatrické nemocnici.
Za významný přínos CDZ považují respondenti komplexnost služby, která spočívá v zaměření se nejen na psychický stav a souvislosti vyplývající z jejich duševní nemoci, ale také v řešení jejich somatického zdraví a sociálních souvislostí jejich života. CDZ je také zprostředkovatelem dalších služeb, ve kterých chce klient participovat. Jedná se například o denní stacionář nebo volnočasové aktivity. V řadě případů klienti uvedli, že jim pracovník CDZ pomohl zajistit si vlastní bydlení/spolubydlení v místě, případně mu CDZ napomohlo k zajištění zaměstnání na částečný/zkrácený úvazek nebo zajištění pracovní pozice na chráněném trhu práce.
Respondenti z řad rodinných příslušníků vnímají stěžejní přínos ve snižování počtu či vymizení potřeby hospitalizace nemocného člena rodiny. Současně vnímají, že díky péči v CDZ došlo ke stabilizaci stavu či ke zlepšení stavu rodinného příslušníka. Rodiny vnímají, že samotná změna prostředí, kterou díky CDZ jedinci učiní, je zcela zásadní. Nemocní rodinní příslušníci mají obvykle málo sociálních kontaktů a často se zdržují v domácím prostředí. Dále bylo zmiňováno, že si rodina všimla větší samostatnosti jedinců, což souvisí s menší zátěží v rámci péče o nemocného. Rodiny taktéž vnímají zlepšení nastavení medikace, které má dopad na celkové fungování nemocného člena domácnosti. Možnost poradit se s odborníky v CDZ, možnost „spolehnutí se“ na zajištění péče v maximálním možném rozsahu ze stran CDZ a vzájemné informování se o současném zdravotním stavu a léčebném plánu, jsou aspekty, které slovy jedné respondentky napomáhají ke zlepšení vztahů v rodině a celkovému zklidnění rodinné situace.
Dopady restrikcí spojených s Covid-19 na využívání služeb CDZ
V době prvního sběru dat začala fungovat CDZ s představou, že se služby budou plně rozvíjet a CDZ tak budou moci klientům a jejich rodinám poskytovat veškeré služby. Obě tyto skupiny respondentů vyjadřovaly během prvního sběru dat svá očekávání, přání a představy, jaké služby by jim CDZ měla poskytovat, aby docházelo ke zlepšení jejich zdravotního stavu. Řada těchto představ nemohla být naplněna z důvodu protiepidemických restrikcí proti šíření onemocnění covid-19. To v sobě neslo nejen nemožnost zlepšení stavu, ale také hrozilo jeho zhoršení.
Rodiny nemocných popisují, že restrikce související s protiepidemickými opatřeními zasáhly do životů lidí s duševním onemocněním zvlášť zásadním způsobem, jelikož byl zhoršen přístup k sociálním kontaktům. Nemocní respondenti a jejich rodinní příslušníci poukazovali zejména na samotu a pocity osamělosti, které v době restrikcí eskalovaly (při zákazu vycházení, zákazu navštěvování služeb, v době karantény aj.). V řadě případů referovaly rodinní příslušníci i klienti prohloubení izolace ve vlastním prostředí a následně náročného procesu socializace. Někteří respondenti referovali o tom, že nařízená karanténa a jejich permanentní setrvání v domácnosti vedlo ke zhoršení zdravotního stavu a následné potřebě hospitalizace v psychiatrické nemocnici.
Omezení se také týkala léčby v akutní fázi onemocnění, přičemž respondenti, kteří byli hospitalizováni z důvodu závažného duševního onemocnění, byli propuštěni z hospitalizace i v nestabilizované fázi onemocnění.
Dalším aspektem, který byl omezen, bylo navazování terapeutické aliance a budování důvěrného vztahu s pracovníky CDZ. Obě tyto skupiny však uvedly, že i přes všechna omezení se pracovníci snažili poskytovat co nejvíce podpůrnou péči vyznačující se zejména frekventovanou telefonickou komunikací a zajišťovali management léků, zejména jejich pravidelné dávkování a kontrolu jejich užívání. V době rozvolňování a postupného zavedení běžného chodu CDZ pracovníci asertivně nabízeli služby CDZ a motivovali klienty k jejich plnému využívání.
Protiepidemická opatření vytvořila bariéru rozvoje a provozu zdravotně-sociálních služeb Center duševního zdraví III. I přes tato omezení poskytovala CDZ služby v omezeném rozsahu zdravotně-sociální služby. Důkladné analýze dat, diskusi a dalším výsledků z výzkumu bude věnována připravovaná publikace.
Tento výstup vznikl v rámci zastřešujícího projektu Specifického vysokoškolského výzkumu 2019–2021 řešeného na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy.
Monika Dvořáková,
Použitá literatura a zdroje
MZ ČR (Ministerstvo zdravotnictví ČR). (2022). Doporučené postupy pro vznik nových CDZ [online]. (pp. 1–67). [13. 11. 2022]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2022/06/DOPORUCENE-POSTUPY_final.pdf
MZ ČR (Ministerstvo zdravotnictví ČR). (2020a). Malý průvodce Centry duševního zdraví [online]. (pp. 1–28). [2. 12. 2022]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wpcontent/uploads/wepub/15623/38543/Maly_pruvodce_CDZ.pdf
MZ ČR (Ministerstvo zdravotnictví ČR). (2020b). Národní akční plán pro duševní zdraví 2020-2030 [online]. (pp. 1–66). [2. 12. 2022]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/01/Národn%C3%AD-akčn%C3%AD-plán-pro-duševn%C3%AD-zdrav%C3%AD-2020-2030.pdf
Krupčík, O., Říčan, P., & Soukupová, J. (2022). Zpráva z dopadové kvantitativní evaluace projektu [online]. [13. 11. 2022]. Dostupné z: https://www.reformapsychiatrie.cz/sites/default/files/2022-03/CDZ%20II%20-%20Intern%C3%AD%20evaluačn%C3%AD%20zpráva.pdf
MZ ČR (Ministerstvo zdravotnictví ČR). (2021). Standard služeb poskytovaných v Centrech duševního zdraví (CDZ) pro osoby se závažným chronickým duševním onemocněním (SMI). [online]. Věstník, (pp. 2–17). [12. 11. 2022]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2021/06/Vestnik-MZ_8-2021.pdf
